TERAPI NUTRISI PADA KEKERITISAN

dr. Aan Liana Saputra, Sp.An
———————————————————–Kebutuhan Nutrisi pada Kondisi Normal

1. 1. Memperkirakan kebutuhan kalori

Rumus        TEE = BEE x AF x SF

TEE = total energy expenditure

BEE = basal energy expenditure

AF = activity factor

SF = stress factor

Rumus empirik: 30-35 kkal/kgBB/hari

BEE berdasarkan persamaan Harris Benedict

Laki-laki

BEE = 66,47 + (13,75 x BB dlm kg) + (5,0 x TB dlm cm) – (6,67 x usia dlm tahun)

Wanita

BEE = 655,1 + (9,56 x BB dlm kg) + (1,85 x TB dlm cm) – (4,68 x usia dlm tahun)

1. 2. Memperkirakan kebutuhan protein

Usia	Asam amino (g/kgBB/hari)
Neonatus prematur	3.0
Bayi 0 – 1 tahun	2.5
Anak 2 – 13 tahun	1.5 – 2.0
Remaja	1.0 – 1.5
Dewasa	0.8 – 1.0

1. 3. Memperkirakan kebutuhan lemak

Kebutuhan lemak = 20% dari total kebutuhan kalori

Lemak tidak jenuh : lemak jenuh = 2 : 1

Komposisi : monounsaturated FA dan lemak esensial

Nutrisi parenteral : lemak sebagai sumber asam lemak esensial dan kalori (gliserol)

Dosis : 1- 3 g/kgBB/hari

Tidak diberikan bila kadar trigliserida darah > 400 mg/dl

1. 4. Memperkirakan kebutuhan vitamin dan mineral
2. 5. Memperkirakan kebutuhan cairan

	Usia (tahun)	Kebutuhan cairan (ml/kgBB/hari)
Dewasa muda aktif	16 – 30	40
Orang dewasa rata-rata	25 – 55	35
Pasien lebih tua	55 – 65	30
Manula	> 65	25

————————————————Kebutuhan Nutrisi pada Kondisi Klinis Tertentu

Stress Metabolik Umum — Trauma

Secara keseluruhan, respon fisiologis terhadap trauma merupakan peningkatan proses biokimia dan metabolik normal, sehingga biasanya terjadi peningkatan kebutuhan nutrisi yang cukup besar. Bila tidak mendapat dukungan nutrisi yang adekuat, pasien akan banyak kehilangan berat badan dan terjadi komplikasi yang seringkali fatal. Tujuan utama terapi dukungan nutrisi adalah menjaga agar penurunan berat badan seminimal mungkin dengan harapan dapat mencegah komplikasi dan mengurangi morbiditas maupun mortalitas.

Kebutuhan nutrisi dan energi

Kebutuhan energi / kalori total sehari dapat dihitung dari penjumlahan kebutuhan kalori basal (BMR), faktor stress, aktivitas fisik dan spesific dynamic action (SDA).

KK = KKB + FS + AF + SDA

KK        = Kebutuhan kalori total

KKB     = Kebutuhan kalori basal

FS        = Faktor stress

AF        = Aktivitas fisik

SDA     = Spesific dynamic action

Kebutuhan kalori basal didapat dengan penghitungan BMR berdasarkan persamaan Harris-Benedict.

Faktor stress dinilai berdasarkan penilaian status gizi dan status metabolik. Untuk memudahkan, faktor stress dikategorikan dalam :

• Derajat stress ringan      10-30%
• Derajat stress sedang    31-50%
• Derajat stress berat       ³ 51%

Trauma digolongkan ke dalam stress sedang, sehingga besarnya faktor stress untuk trauma adalah 31-50%. Faktor stress trauma multipel adalah 50%.

Aktivitas fisik : bila pasien harus di tempat tidur, aktivitas fisik 10%; sedangkan bila tidak di tempat tidur, aktivitas fisik adalah 20%.

SDA dari makanan tergantung jenis makanan yang diberikan. SDA nutrisi parenteral adalah 0% sedangkan SDA untuk formula enteral dan makanan peroral kira-kira 10-20%.

Protein

Pada trauma terjadi katabolisme protein yang relatif konstan yaitu 10-20% dari keluaran energi. Masukan protein untuk orang sehat (0,8-1 g/kgBB/hr) tidak mencukupi kebutuhan pasien yang mengalami trauma oleh karena adanya peningkatan protein turnover. Kebutuhan protein bagi pasien dengan trauma bila tidak terdapat gangguan ginjal dan hati adalah 1,5-2 g/kgBB/hr, dengan rasio kalori non-nitrogen : nitrogen = 100:1.

Lemak

Lemak berfungsi sebagai sumber energi. Berbagai penelitian menunjukkan bahwa pemberian emulsi lemak sebesar 30-40% dari kalori total merupakan jumlah yang optimal. Untuk mencegah terjadinya defisiensi asam lemak esensial, perlu diberikan asam lemak esensial sebanyak 4-8% dari kalori total sehari.

Karbohidrat

Karbohidrat juga berfungsi sebagai sumber energi. Banyaknya karbohidrat yang diberikan adalah kebutuhan kalori total dikurangi yang berasal dari lemak. Pada pasien dengan trauma, karbohidrat merupakan 40% dari kalori total sehari.

Cairan dan Elektrolit

Kebutuhan cairan adalah ± 1500 ml per m² luas permukaan tubuh per hari, kemudian ditambahkan bila terdapat peningkatan insensible loss melalui keringat, diare, atau selang makanan.

Garam fisiologis dan elektrolit intrasel harus diberikan dalam jumlah yang adekuat. Kadar kalium, fosfor dan magnesium dalam plasma dan seluruh tubuh perlu dipertahankan agar tetap normal supaya didapat respon yang diharapkan dengan pemberian dukungan nutrisi.

Vitamin dan Trace Elemen

Oleh karena terjadi peningkatan metabolisme, maka kebutuhan vitamn B meningkat. Kebutuhan tiamin dan niasin berkaitan dengan masukan kalori. Pada trauma, terjadi peningkatan ekskresi seng (zinc) yang dianggap berasal dari katabolisme di jaringan otot. Keadaan ini dapat menyebabkan terjadinya defisiensi seng, sehingga pasien trauma perlu mendapatkan suplementasi trace elemen ini.

Stress Metabolik Khusus

Untuk dapat melakukan peran dan fungsinya dalam tubuh, zat-zat gizi mengalami proses metabolisme secara bertahap yaitu :

-       Pencernaan (digestion)

-       Penyerapan (absorption)

-       Perubahan (degradation)

-       penggunaan oleh organ / sel (utilisation)

-       pengeluaran zat sisa (excretion)

Masing-masing tahap metabolisme dilakukan oleh organ-organ yang berbeda, seperti tahap pencernaan dan penyerapan dilakukan oleh organ saluran cerna. Perubahan terutama dilakukan oleh hati; penggunaan oleh semua organ; pengeluaran zat sisa terutama oleh ginjal dan saluran cerna bagian bawah.

1. A. Gangguan Organ Saluran Cerna

Fungsi utama saluran cerna adalah pencernaan dan penyerapan dengan mensekresi enzim-enzim spesifik untuk masing-masing zat gizi. Saluran cerna bagian atas terutama mengabsorpsi zat-zat gizi utama; sedangkan saluran cerna bagian bawah terutama mengabsorpsi air, mineral dan beberapa vitamin.

1. B. Gangguan pada Hati

Hati merupakan organ yang penting pada proses degradasi zat-zat gizi karena merupakan organ utama yang akan memetabolisme zat-zat gizi dan mensekresi enzim yang berperan dalam metabolisme karbohidrat, protein dan lemak serta bertanggung jawab terhadap 20% metabolisme basal. Hati mensintesis beberapa protein plasma yang penting dan garam empedu serta berperan dalam detoksikasi.

Gangguan penyekit hati dapat dikelompokkan menjadi

-       Penyakit hati akut seperti pada hepatitis virus

-       Penyakit hati kronis seperti pada sirosis hati

1. C. Gangguan pada Ginjal

Ginjal merupakan organ ekskresi yang paling besar dan juga sebagai organ pengatur keseimbangan cairan tubuh. Gangguan pada ginjal akan menyebabkan gangguan pada ekskresi sisa-sisa hasil metabolisme terutama metabolisme protein serta gangguan cairan dan elektrolit.

————————————————————————————-Terapi Nutrisi Enteral

Keuntungan nutrisi enteral dibandingkan parenteral

1. Bersifat fisiologis

Nutrisi enteral bersifat fisiologis, sebab makanan masuk ke dalam tubuh melalui saluran cerna yang normal, sehingga fungsi dan struktur alat cerna tetap dipertahankan. Sebaliknya, nutrisi parenteral total dapat menyebabkan atrofi mukosa usus halus dan pankreas terutama pada pemberian yang lama karena makanan masuk ke dalam hati melampaui alat cerna (by pass dari luar ke dalam hati).

1. Lebih efektif

Nutrisi enteral lebih efektif. Ini terbukti dengan kenaikan berat badan yang cepat dan keseimbangan N yang cepat menjadi positif. Selain itu, peningkatan imunitas tubuh akan cepat ditemukan pada pemberian nutrisi enteral.

1. Komplikasi kurang

Komplikasi nutrisi enteral jauh lebih rendah bila dibandingkan nutrisi parenteral. Nutrisi parenteral selain membutuhkan pemantauan yang ketat, komplikasi-komplkasi berupa sepsis, trombosis, hematom, pneumothoraks serta gangguan metabolik berupa hipoglikemi atau hiperglikemi tak jarang ditemukan.

1. Kalori tinggi mudah dicapai

Dengan nutrisi enteral kebutuhan kalori tinggi lebih dari 3000 kkal/hari dapat dengan mudah dipenuhi yang dengan parenteral amat sulit mencapainya tanpa komplikasi dan pengawasan yang ketat. Kalori tinggi ini diperlukan pada penderita dengan hipermetabolik seperti sepsis, trauma ganda, atau luka bakar. Selain itu, pemberian kalori tinggi dengan nutrisi parenteral sering menimbulkan perlemakan hati yang tidak dijumpai pada nutrisi enteral.

1. Tekniknya mudah

Pemasangan sonde lambung dapat dengan mudah dilakukan oleh setiap dokter maupun perawat tanpa persyaratan sterilitas yang ketat. Sedangkan pemberian parenteral harus diberikan melalui vena besar yang letaknya profundal dengan sterilitas tinggi. Itupun hanya dapat dilakukan oleh dokter yang terlatih.

1. Biaya murah

Rata-rata nutrisi enteral lebih murah 10-20 kali dari nutrisi parenteral.

Syarat-syarat nutrisi enteral

1. Memiliki kepadatan kalori tnggi

Karena nutrisi enteral harus diberikan melalui sonde kecil, maka ia harus berbentuk cair agar mudah melalui sonde. Agar dalam bentuk cair ini nutrisi enteral tetap memiliki kalori yang cukup, maka ia harus memiliki kepadatan kalori tinggi. Sehingga, dengan volume yang tidak terlalu besar, jumlah kalori sudah dapat tercapai. Kepadatan kalori yang ideal adalah 1 kkal/ml cairan.

1. Kandungan nutrisinya seimbang

Artinya, dalam jumlah minimal untuk kebutuhan sehari (2000 kkal) harus sudah mengandung semua komponen nutrisi esensial seperti protein, asam amino, lemak, vitamin, elektrolit dan elemen-elemen lain sesuai dengan jumlah kebutuhan.

1. Memiliki osmolaritas yang sama dengan osmolaritas cairan tubuh

Suatu nutrisi enteral yang memiliki osmolaritas yang tinggi mudah menimbulkan diare sebab cairan tubuh akan ditarik masuk ke dalam lumen usus. Oleh karena itu, osmolaritas yang ideal adalah 350-400 m Osmol, sesuai dengan osmolaritas cairan ekstraseluler.

1. Mudah diresorpsi

Bahan-bahan baku suatu nutrisi enteral seharusnya terdiri atas komponen-komponen yang siap diabsorpsi atau paling tidak hanya sedikit memerlukan kegiatan pencernaan untuk dapat diabsorpsi. Dengan kata lain, molekul-molekulnya berukuran kecil.

1. Tanpa atau kurang mengandung serat dan laktosa

Suatu nutrisi enteral hendaknya memiliki sedikit atau tanpa mengandung serat agar efektif dan efisien. Nutrisi enteral yang banyak mengandung serat akan bersifat bulk yang pada gilirannya akan meningkatkan frekuensi defekasi.

Untuk menghindari intoleransi laktosa yang sering terjadi pada penderita malnutrisi sebaiknya suatu nutrisi enteral kurang atau tanpa mengandung laktosa, atau paling tinggi kandungan laktosanya hanya 0,5% dari total karbohdrat.

1. Nutrisi enteral yang bebas dari bahan-bahan yang mengandung purin dan kolesterol

Prosedur teknik pemberian nutrisi enteral / diet sonde

1. Pemilihan sonde

Sebelum tahun 1980-an sonde yang tersedia umumnya terbuat dari polietilen, PVC atau lateks. Kekurangan dari sonde-sonde ini selain diameternya besar, sonde mudah menjadi kaku setelah zat pelemasnya habis (setelah 24 jam pemakaian), juga tidak tahan terhadap pengaruh cairan lambung maupun duodenum. Sonde yang menjadi kaku akan sangat mengganggu penderita karena selain terasa tidak enak juga dapat menimbulkan erosi atau perlukaan saluran napas atau saluran cerna.

Saat ini sonde-sonde yang dipakai untuk nutrisi enteral terbuat dari silikon atau poliuretan yang selain diameternya kecil (2,5 mm), kelemasan dan kelenturannya bertahan lama serta tahan terhadap pengaruh cairan lambung dan cairan duodenum.

1. Teknik pemberian nutrisi enteral

Teknik pemberian secara tetes merupakan yang paling aman. Pola lama yang memberikan scara bolus mengandung banyak komplikasi berupa muntah, regurgitasi sampai aspirasi ke dalam paru, terutama pada penderita yang kesadarannya menurun atau pada penderita yang berbaring. Guna mengurangi komplikasi-komplikasi di atas, sebaiknya penderita diposisikan setengah duduk selama pemberian nutrisi enteral.

Untuk menjaga ketepatan dan ketetapan tetes cairan nutrisi enteral dapat digunakan portable pump. Guna menjaga toleransi penerimaan usus, kadar cairan nutrisi enteral sebaiknya dinaikkan secara bertahap. Dimulai dengan pengenceran ½ pada hari pertama, kemudian pengenceran 2/3 pada hari kedua dan takaran penuh pada hari ketiga dan seterusnya, sambil mengawasi dan mengevaluasi keluhan maupun gejala-gejala yang timbul.

1. Kebutuhan kalori

Kebutuhan metabolisme basal dapat dihitung dengan indeks BROCA, sebagai berikut :

BMR = Indeks stress (tinggi badan – 100) x 20

Indeks stress : – paska bedah                                   + 10% BMR

- fraktur multipel                               + 25-30% BMR

- sepsis, tiap kenaikan 1°                  +10% BMR

Jadi, seorang dengan tinggi badan 165 cm tanpa stress memiliki BMR (165-100)x20 = 1300 kkal. Dengan menambah 10-20% dari kebutuhan BMR dapat diperoleh kebutuhan kalori pada saat aktivitas yang sangat terbatas. Sedangkan pada suatu keadaan katabolik yang tinggi diperlukan penambahan 30-100% dari kebutuhan BMR.

1. Pemantauan

Kemajuan atau kemunduran keadaan umum penderita dievaluasi setiap harinya termasuk keseimbangan cairan dan elektrolitnya bila ada fasilitas. Pengukuran berat badan atau lingkar lengan atas (LLA) setiap minggu merupakan parameter yang objektif.

Selain itu, pemeriksaan laboratorium sangat diperlukan, antara lain :

a. Darah      : Hb, Hmt, leukosit

b. Serum     : glukosa, ureum, protein total, albumin total

c. Volume dan urin rutin

Indikasi pemberian nutrisi enteral

Indikasi bedah, yakni pasca bedah :

-       mulut

-       esofagus

-       lambung

-       saluran empedu

-       kolon

Indikasi non bedah :

-       anoreksia

-       depresi berat

-       trauma kepala / otak

-       luka bakar yang luas

-       sepsis

-       penderita kanker

-       malabsorpsi / maldigesti

-       fistula

-       penderita dengan kebutuhan kalori ekstrim

Kontrandikasi pemberian nutrisi enteral

-       muntah-muntah

-       ileus

-       perdarahan gastrointestinal yang akut

-       peritonitis

-       atoni paska bedah

Komplikasi nutrisi enteral

1. Komplikasi mekanik

Komplikasi mekanik berhubungan dengan sondenya sendiri yang dapat mengalami dislokasi atau penyumbatan.

1. Komplikasi kimiawi

Hal ini berhubungan dengan osmolaritas serta komposisi kimiawi cairan nutrisi enteral yang terlalu tinggi. Rasa mual sampai muntah dan kram perut atau diare merupakan gejala yang menonjol.

1. Komplikasi bakteriologik

Kontaminasi dengan bakteri gram negatif pada waktu penyediaan nutrisi enteral atau kantong plastiknya dapat menimbulkan syok septik.

1. Komplikasi metabolik

Dehidrasi hipertonik dapat terjadi bila komposisi nutrisi enteralnya memilki osmolaritas yang tinggi. Pemberian kadar secara bertahap dapat mengurangi komplikasi ini.

———————————————————————————Terapi Nutrisi Parenteral

Nutrisi parenteral adalah pemberian nutrien melalui pembuluh darah vena. Cara pemberian dapat melalui vena perifer (nutrist parenteral perifer) atau vena sentral (nutrisi parenteral total).

Kondisi-kondisi yang membutuhkan nutrisi parenteral

-       ileus obstruksi

-       peritonitis

-       fistula enterokutan

-       sindrom malabsorpsi berat

-       vomitus

-       diare berat

-       malnutrisi protein atau protein-kalori

-       keganasan

Indikasi nutrisi parenteral

-       Fungsi saluran cerna terganggu (tidak mampu mencerna atau menyerap makanan)

-       NPO > 3-5 hari

-       Suplemen terhadap nutrisi enteral

Kontraindikasi nutrisi parenteral

Nutrisi parenteral tidak boleh diberikan pada krisis hemodinamik seperti keadaan syok atau dehidrasi yang belum teratasi

Pendekatan yang digunakan pada pemberian nutrisi parenteral adalah 4 Tepat – 1 Waspada

1. Tepat pasien

Setiap pasien yang tidak cukup atau tidak mendapat intake oral seharusnya segera mendapat nutrisi parenteral (NPE). Dosis NPE total harus diberikan lebih lambat (mulai hari ketiga) karena beban metabolismenya besar. Hal ini berlaku pada pasien trauma, sepsis, paska bedah ekstensif, preeklampsia, eklampsi, dsb.

1. Tepat indikasi

Kapan sebaiknya NPE dapat diberikan? Kapan tidak diberikan? Kapan dipilih NPE total dan kapan dipilih NPE parsial?

Dosis NPE parsial dapat diberikan sangat dini, yaitu 24 jam setelah trauma atau krisis kegawatan dapat diatasi. Periode 24 jam ini adalah masa ebb-phase, masa stabilisasi dimana kadar stres hormon masih tinggi. Sel-sel resisten insulin dan kadar gula meningkat. Makin berat kondisi pasien, makin lambat NPE total dapat dimulai. Sebelum keadaan tenang tercapai, NPE total hanya akan menambah stres bagi tubuh pasien. Fase tenang ini ditandai dengan menurunnya kadar kortisol, katekolamin dan glukagon.

1. Tepat obat / substrat

Bahan nutrisi yang digunakan adalah karbohidrat, asam amino, emulsi lemak, mineral dan vitamin.

1. Tepat dosis

Quebbeman (1982) menemukan pada pasien trauma berat dan sepsis yang mengalami katabolisme, resting energy expenditure berkisar 1000 kkal/m²/hari. Ini setara dengan 1700 kkal pada pasien 70 kg dengan luas tubuh 1,73 m² atau kira-kira 25 kkal/hari. Agar imbang N tidak terlalu negatif, minimal diberikan 20 kkal/kg/hari. Dosis yang tepat harus diukur. Dosis kemudian dapat ditingkatkan bertahap dengan memperhatikan perubahan kadar gula darah, keadaan umum pasien, pemeriksaan kadar kalium dan natrium.

Untuk menghindari hiperglikemi, peningkatan glukosa 5% menuju 20% harus dilakukan secara bertahap “start low, go slow”. Beban glukosa merangsang pankreas mengeluarkan insulin. Jika larutan glukosa diselingi cairan lain maka besar kemungkinan kadar gula darah berfluktuasi karean overshoot insulin dari waktu ke waktu. Agar fluktuasi kadar gula darah bervariasi seminimal mungkin, larutan karbohidrat dibagi rata dalam 24 jam.

1. Waspada efek samping

Berbeda dengan orang sehat yang dapat mengatur keseimbangan makan dan kebutuhannya sendiri, pasien dengan bantuan nutrisi khusus terpaksa menerima semua yang diberikan. Jika pilihan atau dosis tidak tepat, atau cara memberikan keliru, penyulit yang timbul akan menyebabkan morbiditas bahkan kematian.

1. Penyulit yang sering dijumpai adalah hiperglikemi

Hiperglikemi umumnya terjadi jika pola “start low, go slow” tidak diikuti. Kelainan ini dapat disertai hyperosmolar state dan diuresis osmotik. Pada kasus yang ekstrim dapat terjadi koma.

1. Tromboflebitis karena iritasi mudah diikuti radang

Osmolaritas plasma 300 mOsm. Makin tinggi osmolaritas, makin mudah terjadi tromboflebitis, bahkan tromboemboli. Vena perifer dapat menerima sampai 900 mOsm. Untuk cairan > 900-1000 mOsm jika perlu lebih dari 5 hari, seharusnya digunakan vena sentral (vena cava, subclavia, jugularis) dimana darah mengalir secara cepat sehingga kecepatan tetesan cairan NPE yang pekat tidak sempat merusak vena. Cairan 900-1000 mOsm untuk jangka pendek 3-5 hari masih dapat diberikan lewat vena tangan tapi jangan memberikan lewat vena kaki. Vena kaki mudah mengalami deep vein thrombosis dan tromboemboli. Osmolaritas dapat dikurangi dengan mencampur cairan menggunakan infus set bercabang.

Komplikasi pemberian nutrisi parenteral

-       Komplikasi teknis berkaitan dengan pemasangan kateter seperti pneumothoraks, emboli udara

-       Komplikasi infeksi ditandai oleh demam seperti pada flebitis, infeksi pada tempat pemasangan

-       Komplikasi metabolik berkaitan dengan gangguan keseimbangan glukosa (hiper / hipo), elektrolit (hipokalemia, hiperkalemia)